En cuanto a la presentación clínica.
Los cuadros de dermatitis alérgicas, y en especial las dermatitis atópicas complicadas con dermatitis alérgicas a las picaduras de pulgas son frecuentísmas en todas las consultas veterinarias y en especial en los servicios de dermatología. Las lesiones más frecuentes incluyen pápulo-pústulas, collaretes y eritema en zona abdominal; eritema facial (con especial localización en párpados, belfos, pliegues faciales y pabellones auriculares); y eritema y granulomas inflamatorios en las cuatro patas.
Cuando, controlando la carga parasitaria ambiental, conseguimos disminuir significativamente el nivel de eritema y de prurito del paciente, prácticamente, tenemos bajo control el cuadro alérgico. Pero, en nuestra experiencia, un 20% de los casos, en los que predominan el eritema y prurito podales y faciales (como es el caso de nuestro paciente) precisan de tratamientos que aminoren estos signos durante determinados periodos.
Los nódulos cutáneos y mucocutáneos pueden tener un origen inflamatorio o neoplásico. Dentro de los nódulos inflamatorios estos pueden estar provocados por un agente infeccioso: leishmaniosis, dermatofitosis, furunculosis bacteriana o puede no encontrarse el agente infeccioso como ocurre con los granulomas/piogranulomas estériles. La localización de los nódulos también ha de tenerse en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico diferencial. En este caso, podíamos pensar que los nódulos podían estar causados por una reacción de hipersensibilidad ya que este perro tenía una alergia estacional. Sin embargo, en el perro alérgico es raro que aparezcan este tipo de lesiones, que suelen ser frecuentes en la especie felina. Así que nos planteamos otras enfermedades como causa de la dermatosis nodular mucocutánea.
Consideramos la leishmaniosis como la causa más probable de las lesiones papulo-nodulares, ya que el paciente vive en una zona endémica y ésta forma de presentación, aunque atípica, ya ha sido descrita por otros autores.
Por otra parte, al pasar mucho tiempo en el exterior es posible que tuviera contacto con otros animales no controlados y/o con gatos callejeros, lo que podría apoyar el que se hubiera producido una infección micótica o bacteriana.
Como causas menos probables, incluimos los granulomas/piogranulomas estériles y las neoplasias, dentro de las cuales y por la localización, el tumor venéreo transmisible y el histiocitoma eran las más probables. Si bien, hay que tener en cuenta que los histiocitomas aparecen en animales más jóvenes y es muy esporádica la aparición de casos venéreos transmisibles.
Los exámenes citológicos, histopatológicos y/o microbiológicos son imprescindibles para establecer el origen de las lesiones en las dermatosis nodulares. En este caso, la citología fue suficiente para revelar el agente parasitario que había causado la dermatosis nodular.
La presentación clínica clásica de la leishmaniosis canina se caracteriza por la aparición de una dermatosis alopécica y descamativa, asociada a linfadenopatía generalizada, pérdida de peso, atrofia muscular, intolerancia al ejercicio, disminución del apetito, esplenomegalia, poliuria/polidipsia, lesiones oculares, epistaxis, onicogrifosis, cojera, vómitos y diarrea1. Nuestro paciente no manifestaba una presentación de este tipo aunque la linfadenopatía generalizada si estaba presente.
La leishmaniosis canina es una enfermedad multisistémica con signos clínicos muy variables, debido a la existencia de una gran variedad de mecanismos patogénicos de la enfermedad y a la diversidad de respuestas inmunes que pueden tener los distintos hospedadores y que serán determinantes en el desarrollo y magnitud de la enfermedad.
Otros cuadros clínicos cutáneos que pueden aparecer son la dermatosis erosivo-ulcerativa, dermatitis nodular, dermatitis papular y dermatitis pustular estéril. La dermatosis nodular que aparece en la leishmaniosis canina se caracteriza por la presencia en piel de nódulos indoloros, no pruriginosos y que no suelen estar ulcerados. La localización en mucosas es muy rara, habiéndose descrito muy pocos casos en la literatura, donde en su mayoría, los nódulos se localizaban en la cavidad oral (lengua, paladar, etc.)2. Nuestro paciente, además de las lesiones en las mucosas orales, también presentaba nódulos cutáneos en los belfos y mentón , forma más rara y semejante a la descrita por otros autores3,4 y 5 . Otra forma atípica nodular que se ha descrito en perros con leishmaniosis es la dermatofibrosis nodular, caracterizada por la presencia de nódulos en las extremidades posteriores y que clásicamente se consideraba un síndrome paraneoplásico ya que siempre se había asociado a la presencia de neoplasias (leiomioma, adenocarcinoma renal, etc.)6.
En cuanto al diagnóstico
El diagnostico de leishmaniosis puede ser muy complicado debido a su gran variabilidad de presentaciones clínicas. En el caso de las dermatosis nodulares el diagnóstico puede ser rápido y sencillo ya que suele hallarse un gran número de parásitos en estas lesiones. La citología evidencia la presencia de amastigotes de Leishmania spp. libres o en el citoplasma de los macrófagos. Si hay dudas o no es posible tomar una buena muestra citológica, el examen histopatológico de una biopsia cutánea, acompañado de una tinción inmunohistoquímica específica frente a Leishmania nos facilitará el diagnóstico definitivo. Histológicamente, estas lesiones nodulares se caracterizan por una dermatitis granulomatosa rica en células gigantes y macrófagos, con un gran número de amastigotes en el interior de éstas células (Ferrer et al, 1988).
Una vez demostrado que las lesiones son consecuencia de la leishmaniosis, se deben realizar pruebas complementarias, como las que hicimos en nuestro paciente, que incluyen: perfil bioquímico, hemograma, serología de leishmania (IFI o DAT), proteinograma y urianálisis para completar el estudio clinicopatológico del paciente.
En cuanto al pronóstico
Los resultados del perfil bioquímico general, junto con la hematología y el urianálisis nos permite establecer la situación orgánica general del paciente y observar los escenarios posibles para establecer el pronóstico. Anemia y signos de insuficiencia renal con proteinuria e hiperfosfatemia son indicativos de pronóstico reservado (tabla II).
La respuesta inmune del hospedador es fundamental en la evolución de la enfermedad, en el pronóstico y en la efectividad del tratamiento. Se estima que en las áreas endémicas de leishmaniosis canina, como el valle del Ebro en la que vive nuestro paciente, la prevalencia de la enfermedad varía entre el 7 y 30%. Muchos de los perros que viven en estas zonas endémicas están infectados por el parásito, pero no todos desarrollan la enfermedad. Esta diferencia se debe a la respuesta inmunitaria del hospedador.
Hoy sabemos7 que los perros que desarrollan la enfermedad, tienen una respuesta inmunológica de Tipo Th2, que es ineficaz para controlar la multiplicación y diseminación del parásito, y que además es responsable de algunos de los síntomas que encontramos en estos animales debido a la formación de inmunocomplejos circulantes y al tipo de reacciones inflamatorias desarrolladas en los tejidos.
Por otra parte, los perros que son infectados pero que no desarrollan la enfermedad, tienen una respuesta inmune de Tipo Th1, que es capaz de controlar la infección y evitar que el parásito se disemine por el organismo.
En este sentido, el equilibrio de la respuesta inmune de los animales en las áreas endémicas, puede influir en el desarrollo de la infección. Unas malas condiciones higiénico-sanitarias o la existencia de enfermedades concomitantes que puedan provocar una inmunosupresión pueden desequilibrar la respuesta inmune del hospedador y favorecer el desarrollo de la leishmaniosis. Nuestro paciente es un perro que padece además dermatitis atópica, enfermedad en que también se produce un desequilibrio hacia una respuesta de tipo humoral o Th2, con la síntesis de anticuerpos frente a distintos alérgenos, en detrimento de la respuesta tipo Th1.
En nuestro caso, consideramos que el pronóstico es reservado en cuanto que es un paciente que padece además de la leishmaniosis una dermatitis atópica y que puede ser relativamente fácil que se produzcan desequilibrios inmunológicos y recaídas, independientemente de la respuesta al tratamiento inicial. Si bien en estos momentos los parámetros biopatológicos (a excepción de los niveles de beta y gammaglobulinas) (tabla I) se hallan dentro de rango, se deberá realizar un control y seguimiento frecuente y deberemos seleccionar muy bien las terapias sistémicas necesarias para el control de los signos inflamatorios del cuadro alérgico.
En cuanto al tratamiento y evolución
El perro respondió exitosamente al tratamiento de la leishmaniosis con una combinación de alopurinol (Zyloric®, 15 mg/kg, PO, q 12h, durante tres meses; después la misma dosis pero solo una semana cada mes) y miltefosina (Milteforan®, 2mg/kg, PO, q 24h, durante un mes).
A los cinco meses tuvo una recaída, apareciendo de nuevo los mismos signos cutáneos. Se realizaron las pruebas diagnósticas ya descritas y se planteó un tratamiento combinado de alopurinol a la dosis y pauta descrita más arriba con antimoniato de meglumine (Glucantime®, 5 mg/kg q 12 h, SC, durante 45 días), resolviéndose todas las lesiones.
Pero recayó nuevamente a los seis meses. Desde entonces, este perro está siendo controlado:
Los signos de prurito y eritema facial y podal se controlan parcialmente mediante baños con clorhexidina, corticosteroides tópicos y ácidos grasos esenciales.
En los tres años que han pasado desde la primera vez que se atendió al perro, no se ha vuelto a aplicar ciclosporina debido a la posibilidad de que pudiera desviar negativamente la respuesta inmune de este paciente con una elevada susceptibilidad a padecer leishmaniosis. Se le ha administrado metilprednisolona oral a dosis de 0,5 mg/kg/día durante un tiempo máximo de dos semanas seguidas (en dos ocasiones) en situaciones críticas de mucho prurito, sin observar empeoramiento.
El paciente presenta recaídas cada 4-5 meses con signos de cojeras, hemoptisis y fallo renal, que hasta el momento se han controlado. La serología y los niveles de beta y gammaglobulinas se mantienen constantemente elevados, es decir, hay una hiperespuesta humoral permanente.
Las recaidas se han tratado alternativamente con alopurinol-miltefosina y con alopurinol-antimoniato de meglumine. SI bien la utilización de un leishmaniostático (alopurinol) con un leishmanicida (antimoniato de meglumine y miltefosina) ha demostrado aumentar la eficacia del tratamiento y disminuir la frecuencia de las recidivas de la enfermedad8, en el caso que estamos discutiendo, las recidivas son, bajo nuestro punto de vista, demasiado frecuentes. Clínicamente, nuestro paciente se recupera completamente tras los periodos establecidos en el protocolo, pero no así el proteinograma y la titulación de anticuerpos que permanecen muy elevados.
Tras la recuperación clínica de la segunda recaída, se intentó modular-mejorar la respuesta inmune potenciando una respuesta tipo Th1 mediante la aplicación de domperidona. La domperidona es una sustancia pro-prolactinica que estimula la respuesta Th1 e inhibe la respuesta Th2 en ratones 9. Con esta finalidad se aplicó domperidona según el protocolo propuesto por Gomez el al 20049 (Motilium®, 1 mg/kg/PO, durante un mes) en combinación con alopurinol (Zyloric®, 15 mg/kg, PO, q 12 h, durante tres meses), pero no se observó mejoría en el proteinograma a los tres meses del tratamiento. Tampoco se redujo el espacio entre recaidas.
Resumen
Se presenta un caso que combina una dermatosis de tipo alérgico con una leishmaniosis que cursa con lesiones cutáneas atípicas y otros signos sistémicos. Se discute sobre el reto que significan este tipo de procesos confluyendo en un mismo paciente, desde el punto de vista de la presentación clínica, de las pruebas diagnósticas y de las dudas con el tratamiento. Se ponen de manifiesto las contradicciones en las elecciones terapeúticas, debido fundamentalmente a nuestro conocimiento, todavía incierto, sobre la respuesta inmune y la susceptibilidad de determinados individuos a padecer leishmaniosis en conbinación con otras patologías.
Referencias bibliográficas
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2. Ordeix L et al. Vet Dermatol 2005; 16:187-191.
3. Rodriguez-Cortés A. et al. Vet. Immunol. Immunopathol., 2007, 15 April; 116: 190-198
4. Barbieri CL. Immunology of canine leishmaniasis. Parasite Immunology, 2006, 28: 329-337
5. Blavier A et al. Vet Journal 2001; 162:108-120.
6. Cardoso L et al. Vet Parasitol 2004; 121:21-32
7. Ferrer L. 4th Worl Lesihamniasis Congress 2009.
8. Solano- Gallegao et al. Vet Parasitology 2009, doi: 10.1016/j.vetpar.2009.05.022.
9. Gomez-Ochoa P et al. 2009. Use of domperidone in the treatment of canine visceral leishmaniasis: a clinical trial. Vet J. 2009; 179 (2): 259-63.
Tabla II: Estadificación de la leishmaniosis canina basada en la serología, signos clínicos, hallazgos laboratoriales y las recomendaciones en el tratamiento y pronóstico de la enfermedad(Solano-Gallego et al., 2009)
Estadío | Gravedad | Niveles de Actuación | Signos Clínicos | Hallazgos Laboratorio | Tratamiento | Pronóstico |
I | Enf. leve | -/+ ↓ | Linfadenopatía leve D. papular |
OK. No proteinuria No azoemia (UP/C < 0,5) |
Alopurinol +/- antimoniato meglumine o miltefosina |
Bueno |
II | Enf. moderada | + medio | Alopecia exfoliativa difusa, onicogrifosis, ulceras, anorexia, perdida de peso, fiebre, epistaxis | Anemia ↑ gamma-globulinas
↓ Albumina No azoemia UP/C: 0,5-1 |
Alopurinol
+ Antimoniato meglumine o miltefosina |
Bueno a reservado |
III | Enf. grave | ++ | Lesiones por Ig/Ag: vasculitis, artritis, uveítis, glomerulonefritis | IRIS I: UP/C >1 IRIS II: Crea: 1,4-2 |
Alopurinol + miltefosina+ trto. renal |
Reservado, pobre |
IV | Enf. muy grave | +++ | Tromboembolismo pulmonar, síndrome nefrótico, IRC fase IV | IRIS III:
Crea: 2-5 IRIS IV: Crea >5 UP/C>5 |
Alopurinol + Trto. renal |
Malo |